L’arthrodèse est la consolidation (soudure) définitive de deux vertèbres. Cela est obtenu par la création de ponts osseux entre les deux vertèbres, comme dans le cas de la consolidation d’une fracture. La constitution de ces ponts osseux est facilitée par l’apport de greffe osseuse (os du patient le plus souvent), et pour accélérer le processus et augmenter le taux de réussite, on utilise des implants (vis et cages), qui immobilisent les vertèbres. La greffe peut être postéro-latérale, (de part et d’autre des vertèbres), ou inter-somatique, (entre les deux vertèbres, à la place du disque intervertébral).
Spondylolisthésis L5 S1 opéré avec vis postérieures et cage intersomatique
Radiographie après arthrodèse postérieure de spondylolisthésis. a: greffe postero-latérale b: greffe intersomatique
Une fois l’arthrodèse solide, le matériel peut être enlevé s’il est gênant (5 % des cas environ). La durée de consolidation est de 3 a 6 mois, et pour bien voir le pont osseux sur les radios il faut en général plus d’un an.
L’INTERVENTION
Elle se déroule sous anesthésie générale ; en général il y a d’abord un temps de décompression (libération des racines nerveuses), puis un temps de stabilisation par mise en place des implants et de la greffe osseuse. L’incision est verticale (médiane).
La durée est de 1 à 3 heures, en fonction du nombre de vertèbres fixées.
La plaie est refermée en laissant en place un drainage (tuyau relié à un flacon aspirant le sang) qui sera enlevée 2 à 3 jours après l’intervention.
LES SUITES DE l’INTERVENTION
Les deux premiers jours sont assez douloureux mais le traitement anti douleur (cathéter d’anesthésie locale, pompe a morphine) est très efficace. Le patient se lève le lendemain de l’intervention, et le retour à la maison est possible entre le troisième et le septième jour. Le patient sort lorsque il est autonome (se lève, s’habille, se déplace seul).
Les personnes âgées ou vivant seules peuvent aller en maison de repos. Il n’y a pas de véritable rééducation pendant les trois premiers mois (marche et quelques exercices). L’arrêt de travail est variable selon les professions (3 -4 mois le plus souvent). Le patient est revu en consultation à 3,12 et 24 mois.
LES RISQUES ENCOURUS
Il y a bien sur des risques et des inconvénients, comme pour toute intervention chirurgicale. Bien entendu, la chirurgie d’arthrodèse n’est proposée que si les bénéfices attendus sont supérieurs aux risques encourus.
Les risques propres à l’anesthésie, au positionnement sur la table d’opération (compression de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou exceptionnellement, des globes oculaires, d’hémorragie importante, ou de phlébite sont rares.
L’embolie pulmonaire est heureusement exceptionnelle.
L’infection du site opératoire est rare (0,1% à 1%). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle, réglée par des soins adaptés. Une ré-intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. Les infections profondes sont rares mais peuvent conduire à l’ablation du matériel implanté.
La brèche de la dure-mère (5 %) est la déchirure de l’enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuses. Elle peut survenir pendant l’intervention, surtout si le patient a déjà été opéré. Elle est suturée par le chirurgien, mais peut parfois se compliquer par une fuite de liquide céphalo-rachidien.
Des complications neurologiques exceptionnellement (<1 %) peuvent survenir : troubles sensitifs ou troubles moteurs, liés à une compression par le matériel implanté (vis pédiculaire, cage) ou aux manipulations de la racine nerveuse. Ces troubles sont le plus souvent transitoires, très rarement définitifs et peuvent nécessiter une ré-intervention pour repositionner un implant par exemple.
Par contre les troubles existants avant l’opération le plus souvent vont persister quelques semaines, et parfois seront définitifs.
Un hématome (< 0,1 %) peut entrainer secondairement la compression des racines nerveuses, entrainant des douleurs, paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter anal (incontinence ou rétention) : syndrome de la queue de cheval. Une ré-intervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire.
L’absence de consolidation de la greffe (5- 10 %) (Pseudarthrose). Ce risque, particulièrement élevé chez les fumeurs, peut entraîner une persistance ou une récidive des douleurs, et peut conduire le chirurgien à ré-intervenir pour refaire une greffe, et changer éventuellement les implants.
Insuffisance de résultat : (10 %) des douleurs peuvent persister, souvent moins importantes qu’avant l’intervention, du fait d’une compression trop longue ou trop sévère, entraînant une lésion de la racine, d’évolution variable, mais pouvant nécessiter la prise prolongée d’antalgiques.
CONSEQUENCES DE L’ARTHRODESE
La diminution de mobilité, souvent redoutée par les patients, en pratique n’est pas un problème. Les disques arthrodèses sont souvent très peu mobiles avant l’intervention. Si l’arthrodèse ne concerne que quelques vertèbres, les autres niveaux et les hanches compensent la diminution de mobilité.
En revanche, le blocage ou la soudure d’une ou plusieurs vertèbres peut entraîner un excès de travail des disques voisins et accélérer leur vieillissement.